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444 E Algonquin Rd
Arlington Heights, IL, 60005
United States

844-374-5437

Fresh Start Caring For Kids Foundation provides no-cost medical treatment to children with physical deformities through the gift of reconstructive surgery and related medical care.

Patient Application (Spanish)

Se anima a los niños que necesitan cirugía reconstructiva de aplicar.

Nombre del Solicitante: *
Nombre del Solicitante:
Domicilio:
Domicilio:
Teléfono de día:
Teléfono de día:
Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año): *
Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año):
Sexo:
Si no vive en EU ¿Cuenta el paciente y uno de los padres con pasaportes
Necesitan Transportación
Primer idioma
El problema es relacionado a:
Nombre del médico del paciente:
Nombre del médico del paciente:
Teléfono del médico:
Teléfono del médico:
¿Alguna vez ha recibido el paciente tratamiento médico para este problema?
Se necesitan las copias de lo siguiente. 1) Todos los expedientes medicos relacionados con la condición 2) Fotos recientes de frente y de los lados 3) Historial médico y explicar cómo la condición está afectando al niño / niña 4) Una copia de su último pago de impuestos Todos los documentos y fotos debe ser enviados por correo electrónico a Carol Ann Jacovich-Ochwat, Coordinadora del Programa Medico a CarolAnn@FreshStart.org. Aplicaciones no completas no ser consideradas.
¿El paciente tiene seguro médico? *
Si tiene aseguranza por favor mande una copia de enfrente y de atrás de la tarjeta de aseguranza y copia de la póliza de los servicios que no cubren. Todos los documentos y fotos debe ser enviados por correo electrónico a Carol Ann Jacovich-Ochwat, Coordinadora del Programa Medico a CarolAnn@FreshStart.org. Aplicaciones no completas no ser consideradas.
Nombre del padre/tutor: *
Nombre del padre/tutor:
Domicilio del padre/tutor:
Domicilio del padre/tutor:
Teléfono de día: *
Teléfono de día:
Fecha de nacimiento del padre/tutor (Día/Mes/Año):
Fecha de nacimiento del padre/tutor (Día/Mes/Año):
El padre o tutor de sexo
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Por favor marque la opcion apropiada:
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Yo declaro bajo protesta de decir verdad, que la información proporcionada es verdadera en lo concerniente a la disponibilidad de seguro médico o de algún reembolso estatal en lo que concierne a la cirugía solicitada de Fresh Start Caring For Kids Foundation.
Nombre Impreso:
Nombre Impreso:
Fecha (Día/Mes/Año):
Fecha (Día/Mes/Año):

Todos los documentos y fotos debe ser enviados por correo electrónico a Carol Ann Jacovich-Ochwat, Coordinadora del Programa Medico a CarolAnn@FreshStart.org. Aplicaciones no completas no ser consideradas. Fresh Start Caring For Kids Foundation puede requerir información adicional. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Fresh Start al (844) 374-5437.