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444 E Algonquin Rd
Arlington Heights, IL, 60005
United States

844-374-5437

Fresh Start Caring For Kids Foundation provides no-cost medical treatment to children with physical deformities through the gift of reconstructive surgery and related medical care.

Patient Application (Spanish)

Se anima a los niños que necesitan cirugía reconstructiva de aplicar.

Nombre del Solicitante: *
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Domicilio:
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Teléfono de día:
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Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año): *
Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año):
Sexo:
Si no vive en EU ¿Cuenta el paciente y uno de los padres con pasaportes
Necesitan Transportación
Primer idioma
El problema es relacionado a:
Nombre del padre/tutor: *
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Domicilio del padre/tutor:
Domicilio del padre/tutor:
Teléfono de día: *
Teléfono de día:
Fecha de nacimiento del padre/tutor (Día/Mes/Año):
Fecha de nacimiento del padre/tutor (Día/Mes/Año):
El padre o tutor de sexo
Nombre del médico del paciente:
Nombre del médico del paciente:
Teléfono del médico:
Teléfono del médico:
¿Alguna vez ha recibido el paciente tratamiento médico para este problema?
¿El paciente tiene seguro médico? *
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Por favor marque la opcion apropiada:
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Yo declaro bajo protesta de decir verdad, que la información proporcionada es verdadera en lo concerniente a la disponibilidad de seguro médico o de algún reembolso estatal en lo que concierne a la cirugía solicitada de Fresh Start Caring For Kids Foundation.
Nombre Impreso:
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Fecha (Día/Mes/Año):
Fecha (Día/Mes/Año):

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